ࡱ> knjVEbjbj8^  8IT6I____:>x 5555555$J9;!6]::!6__~6 X__5 5 '2o3 _@ @256062<<({3<{3l !6!66< + :POLSKI ZWIZEK SZACHOWY 00-514 Warszawa, ul. MarszaBkowska 84/92 tel. 22841 41 92 www.pzszach.pl  HYPERLINK "mailto:biuro@pzszach.pl" biuro@pzszach.plWniosek o przyznanie licencji  zawodniczej  sdziowskiej instruktorskiejDane wymaganeNale|y zBo|y w siedzibie wBa[ciwego Wojewdzkiego Zwizku Szachowego W Y P E A N I  C Z Y T E L N I E D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I 1. Imi i Nazwisko: - - 2. Data (D/M/R) i miejsce urodzenia: Dane nieobo-wizkowe 3. Adres do korespondencji: 4. Inne informacje:  Prosz o przyznanie licencji zawodniczej / sdziowskiej / instruktorskiej (wBa[ciwe podkre[li) O[wiadczam, |e: - Zobowizuj si do przestrzegania postanowieD statutw i regulaminw Polskiego Zwizku Szachowego, Wojewdzkiego Zwizku Szachowego oraz midzynarodowych organizacji szachowych, w tym tak|e do poddania si odpowiedzialno[ci dyscyplinarnej. - Posiadam peBn zdolno[ do czynno[ci prawnych ikorzystam z peBni praw publicznych (nie dotyczy osb niepeBnoletnich) - Jestem [wiadomy, |e przetwarzanie moich danych osobowych odbywa si bdzie do|ywotnio w interesie publicznym na podstawie art. 6 pkt. 1e Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w celu realizacji zadaD statutowych Klubu, WZSzach i PZSzach. Dane udostpnione bd publicznie dla organizatorw |ycia szachowego w Polsce oraz w innych krajach poprzez zamieszczenie w Centralnym Rejestrze PZSzach oraz rejestrach mi0~, . N P R T ϺyjfWF8Fh5B*CJaJph h.@h5B*CJaJphhYkAhCJOJQJaJhh&RhCJOJQJaJhYkAhB*CJ$phhB}B*CJ$phhj$h5CJOJQJhj$hJ0JCJOJQJhj$hJCJOJQJ)jhf; hJCJOJQJUmH sH hj$hCJOJQJhj$CJOJQJhf; hCJOJQJhO -hCJ"OJQJ0R T dU> $dh$#$IfgdK$$#$Ifgdzkd$$IfF4 (P(   0P(4 Faf4p yt$$#$Ifa$gd$#$Ifgd s$#$IfgdK${kd$IfK$L$F! t 6V90944 lae4p yt$u tb$$#$Ifa$gd$#$Ifgd{kdd$IfK$L$F! t 6:90944 lae4p yt.@ I:# $dh$#$IfgdK$$#$Ifgdkd$$IfF4F)` (o7  0P(    4 Faf4pyt      " J L Z ^ ` ̶̾̾yocTH<h.@CJOJQJaJh:CJOJQJaJhLK&h.@CJOJQJaJhCJOJQJaJh|uh.@56h|uh|u56#hLK&h.@5CJOJQJ^JaJh.@5CJOJQJ^JaJ#hn'h.@5CJOJQJ^JaJhih\h5B*CJaJph h.@h5B*CJaJphhYkAhCJOJQJaJhihB*phhih5 tb$$#$Ifa$gd$#$Ifgd{kd$IfK$L$F! t 6V90944 lae4p yt.@ I:# $dh$#$IfgdK$$#$Ifgdkd$$IfF4F)` (o7  0P(    4 Faf4pyt=L5  tb$$#$Ifa$gd$#$Ifgd{kd$IfK$L$F! t 6V90944 lae4p yt=L5  " I/$qq$#$If]q^qa$gdkdb$$IfF4F)` (o7  0P(    4 Faf4pyt" J L x z | ~  $dh$#$Ifgd|uK$ $$#$Ifgd  $dh$#$Ifgd$ $dh$#$Ifa$gd` b p t v x z ~  $ ʾ||m_PAh:5CJOJQJ^JaJh.@5CJOJQJ^JaJhih.@5CJOJQJh|uh.@CJ OJQJaJ h+CJOJQJaJhYkAh|uCJ OJQJaJ h|uCJOJQJaJhYkAh|uCJOJQJaJh CJOJQJaJh.@CJ OJQJaJ h'h.@CJ OJQJaJ hLK&h.@CJOJQJaJh.@CJOJQJaJhbf&CJOJQJaJ  $d$#$Ifgd|uFf $dh$#$Ifgd|uK$ & ( d gM:( $dh$Ifgd $$#$Ifgd$qq$#$If]q^qa$gdkd' $$IfF40 (u%  0P(4 Faf4pyt$ & ( * . \ ` b d f j ÷èҙrfWH6#hih.@5CJOJQJmHsHhn'h!xzCJOJQJaJh'h!xzCJ OJQJaJ h.@CJ OJQJaJ h*Mh.@CJ OJQJaJ h!xzCJOJQJaJh.@CJOJQJaJhLK&h.@CJOJQJaJh*Mh:CJ OJQJaJ h! }CJOJQJaJhLK&h:CJOJQJaJhr7+CJOJQJaJh'h.@CJOJQJaJ#hLK&h.@5CJOJQJ^JaJd ?-$$#$Ifa$gd|ukd $$IfF40 (u%  0P(4 Faf4pyt $dh$Ifgd $dh$#$Ifgd    ( * , D T V v x `hóyi\i\iJ"hf; hr56CJOJQJaJh.@6CJOJQJaJhf; h.@6CJOJQJaJhf; hB}5CJOJQJaJhf; h.@5CJOJQJaJhq6CJOJQJaJhq6CJOJQJaJhqhq6CJOJQJaJhqCJOJQJaJhqhq5CJOJQJaJhqhB}5CJOJQJaJh|uh|u5CJ OJQJaJ V x `Tj>l>n>p>r>>?yy  ?$#$Ifgd$#$Ifgd$>$#$If^>`a$gd+$>$#$If^>`a$gd$>$#$If^>`a$gdB}$d$#$Ifa$gdq hRT:F:t:::::::;;(;6;J;|;;;;;<=\==f>h>j>l>ҸҫҫҞҏҫҫҫҫҫuhhq6CJOJQJaJh+6CJOJQJaJhdZi6CJOJQJaJhas6CJOJQJaJUhJ26CJOJQJaJh.@6CJOJQJaJh;6X6CJOJQJaJh6CJOJQJaJhf; h.@6CJOJQJaJhr6CJOJQJaJhf; hr6CJOJQJaJ(dzynarodowych federacji szachowych ktrych czBonkiem jest lub bdzie PZSzach. Jestem [wiadomy, |e przysBuguje mi prawo wgldu i sprostowania moich danych osobowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania w ka|dym momencie. Sprzeciw mo|e zosta oddalony je[li jego uwzgldnienie narusza bdzie prawa innych osb. Przyjmuj do wiadomo[ci |e administratorem danych osobowych wprowadzonych do Centralnego Rejestru PZSzach jest Polski Zwizek Szachowy ktry wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych Osobowych (kontakt: tel. 22 8414192, e-mail: biuro@pzszach.pl). .......................................... & & & .& & ..& & & & & & & & & & & & & .. Data wypeBnienia wniosku Czytelny podpis zawodnika Dot. osb niepeBnoletn. Imi i Nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jako osoba wypeBniajca opiek prawn nad w/w niepeBnoletnim wyra|am zgod na jego gr w szachy w ramach uprawiania tej dyscypliny sportowej. Jednocze[nie potwierdzam prawdziwo[ powy|szego o[wiadczenia, ktre akceptuj. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnegoPOTWIERDZENIE PRZYZNANIA LICENCJI Licencje przyznaje macierzysty Wojewdzki Zwizek Szachowy a w szczeglnych przypadkach Polski Zwizek Szachowy ID-CR zawodnika Nr przyznanej licencji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Piecz i podpis osoby upowa|nionej przez WZSzach/PZSzach     l>n>p>r>t>>V?h?????????ôӋyjXG;,h@h.@CJOJQJaJhr7+CJOJQJaJ!hn'h.@B*CJ OJQJph#hLK&h.@5CJOJQJ^JaJh!xz5CJOJQJ^JaJ#hn'h.@5CJOJQJ^JaJhih.@CJH*OJQJh:CJOJQJaJhj$h.@CJOJQJaJhqh.@CJOJQJaJh'h.@6CJOJQJaJhf; h.@CJOJQJaJh|uh.@6CJ OJQJaJhr7+6CJOJQJaJ?????X@k\GG$dh$#$Ifa$gd$#$Ifgd$qq$#$If]q^qa$gdzkd$$IfF4  (P(  0P(4 Faf4p yt??X@BBBPBRBTBhBBBBBBBBBBBBBBCCɺ咂uhuu[N[hB}6CJOJQJaJh.@5CJOJQJaJhr7+5CJOJQJaJhB}5CJOJQJaJhx h.@5CJOJQJaJhih.@CJOJQJh!xzCJOJQJaJhj$h.@CJOJQJaJhj$h!xzCJOJQJaJh.@CJOJQJaJhmh.@6CJOJQJaJh@h.@CJOJQJaJh.@CJOJQJaJX@BNBBBBBH66$$#$Ifa$gdkd$$IfF40 (u%   0P(4 Faf4p yt  $#$Ifgd$$#$If]a$gdBBpCCCC2D4D6DD@DBDDDFDHD$ 7$#$Ifa$gdr7+K$ 7$#$Ifgdr7+K$ $#$Ifgdr7+ $Ifgdr7+$$#$Ifa$gdB}$$#$Ifa$gdCCCCCC0D2D4D:D>DJDLDNDTD^DbDlDnDtDǻ⬟rcXJ>h.@CJOJQJaJhr`h|u5OJQJ^Jhr`h|uOJQJhr`h|uCJOJQJaJhr`h.@CJOJQJaJhr7+hr7+5CJ,OJQJhr7+hr7+5CJ,OJQJ^Jhr7+hr7+CJ,OJQJhr7+hr7+CJ,OJQJaJhr7+CJOJQJaJhr`hr7+CJOJQJaJh!xzCJOJQJaJhr`h.@CJOJQJaJh|uh|uCJOJQJaJHDJDLDNDTD`DbDdDfDhDjD$$#$Ifa$gd|uK$$#$Ifgd|uK$$#$IfgdFf$ 7$#$Ifa$gdr7+K$ jDlDkd$IfK$L$F6ֈ7h+211011 t 6`>044 lae4p2yt|ulDnDpDrDtDvDxDD6E$dh$#$If^a$gd$$#$If^a$gd$$#$Ifa$gdtDvDxDDD4E6E8E:EE@EDEFEJELEPEREg_]]]]]]]]$a$gd'kd$$IfF4) 0 (E    0P(4 Faf4pyt|u RETEVE$a$gd'61h/R :p.@. A!S"S#$% $$If!vh#vP(:V F4   0P(,5P(/ 44 Ff4p yt$IfK$L$K!vh#v:V F t 6V9095e4p yt$u$IfK$L$K!vh#v:V F t 6:9095e4p yt.@$$If!vh#vo#v7#v:V F4  0P(+,5o575/ 44 Ff4pyt$IfK$L$K!vh#v:V F t 6V9095e4p yt.@$$If!vh#vo#v7#v:V F4  0P(+,5o575/ 44 Ff4pyt=L5$IfK$L$K!vh#v:V F t 6V9095e4p yt=L5$$If!vh#vo#v7#v:V F4  0P(+,5o575/ 44 Ff4pyt$IfK$L$K!vh#v #v #v #v :V F} t 6P9095 5 5  5 / / / / / / / / / /  / / / / / / /  / e4pdyt|ukdw$IfK$L$F}        !#%')+-/13  t 6P90\\\\944 lae4pdyt|u$$If!vh#v#vu%:V F4  0P()v,55u%44 Ff4pyt$$If!vh#v#vu%:V F4  0P()v,55u%/ 44 Ff4pyt$$If!vh#vP(:V F4  0P(,5P(44 Ff4p yt$$If!vh#v#vu%:V F4   0P()v,55u%44 Ff4p yt$IfK$L$K!v h#vi#v j:V F6 t 6 X0 5i5 j/  e4pPyt|ujkd$IfK$L$F6 nA S iijjjjjjj t 6 X0 $$$$44 lae4pPyt|u$IfK$L$K!vh#v2#v1#v0#v1:V F6 t 6`>052515051/ e4p2yt|u$$If!vh#vE #v :V F4)  0P(,5E 5 44 Ff4pyt|u^  2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHH@H  NagBwek 1$@&5CJOJQJ\H@H  NagBwek 2$$@&a$ 5CJ aJH@H  NagBwek 3$$@&a$ 5CJ$aJ:@:  NagBwek 4$@&aJb@Rb  NagBwek 5 d@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJph<@<  NagBwek 6$@&5\X@X  NagBwek 7$$@&a$5B*CJOJQJ\phH@H  NagBwek 8$$@&a$ 5OJQJN @N  NagBwek 9 $$@&a$5CJOJQJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy d^@d Normalny (Web) dZ!B*CJOJPJQJ^JaJphHB@H Tekst podstawowy CJOJQJXT@X Tekst blokowy$qq]q^qa$ 5CJaJRP@"R Tekst podstawowy 2$a$ CJOJQJLQ@2L Tekst podstawowy 3 5OJQJ8B8 NagBwek  p#4 R4 Stopka  p#0)a0 Numer stronyfC@rf Tekst podstawowy wcity?^`? CJOJQJF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJbob }$~Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHT+@T Tekst przypisu koDcowegoCJaJRR Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*8U`8 N HiperBcze >*B*phcZoZ N0Nierozpoznana wzmiankaB*phq tt YkATabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ^  ` $ hl>?CtDVE #%(,  " d ?X@BHDjDlD6EREVE $&')*+-.p X8@0(  B S  ? _Hlk510710785 _Hlk514755622 O   2J$ O u  1 4 Y W23DDJKhhstuv-.O O ] ^          " " . 4 {?Vx3 ",?.h~6<lIQrwqdV}Љh*i0^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHn4:4^4`:o(.n^`.npLp^p`L.n@ @ ^@ `.n^`.nL^`L.n^`.n^`.nPLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(Z^Z`OJQJ^Jo(hHo*^*`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHj^j`OJQJo(hH:^:`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHx3",wqd{?h*iI~6 e" :f<i @ MG x  8D 5 +*-NAcCy'K5 8vsf; j$;%e6&kX&bf&n'r7+O --.<2J2 4=L5G&8-n; >j@@.@DAYkABItG0K*MeUPcQ&ZUKV7:WRWX;6XOv]r`t`na6`b-Ge>fFidZiwunas|ufgv:wiz!xzf(|! }*}B}}$~b~(m!rRR QuC*pXJ (a+qh3qP)';:dw[!7 mI2y.~.B lm'6 WINnP/D&v4 @Dd\$#;~rg.mD=6O`{Ca$uv,"J @ X  :Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7. [ @Verdana5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MSY  EUAlbertinaEU Albertina?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qS4sg4sgaq  !Sx24  3qHP ?:w2! xx  Formularz licencyjny uniwersalny Biuro PZSzachUser(       Oh+'0h   $ 0 <HPX`$Formularz licencyjny uniwersalnyBiuro PZSzachNormalUser2Microsoft Office Word@@a@ΰh@@ΰh@ ՜.+,D՜.+,L hp|    !Formularz licencyjny uniwersalny Tytu 8@ _PID_HLINKSAh\`mailto:biuro@pzszach.pl  !"#$%&'()*+,-./123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilmpRoot Entry F@o@Data 01Table;<WordDocument 8^SummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bMsoDataStore@@ @QI0GKO1OZRGZXQ==2 @@ @Item  6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q